Liposis

Intestinale fistel

Ontstekingsdarmziekte is recent vaker voorgekomen. Daarom wordt een dergelijke gevaarlijke chirurgische pathologie als intestinale fistels of fistels steeds gebruikelijker. Ze ontstaan ​​door necrose of beschadiging van de darmwand, waardoor de inhoud in de buikholte terechtkomt of eruit. Met een vroege diagnose in 40% van de gevallen is een genezing mogelijk door conservatieve methoden, maar meestal is een operatie noodzakelijk om de pathologie te elimineren. De meeste darmfistels gaan gepaard met verschillende complicaties, dus een tijdige behandeling is noodzakelijk.

Algemene kenmerken

Een darmfistel is een abnormaal voorkomende passage of opening in de darmwand die communiceert met andere organen of naar het oppervlak van het lichaam gaat. Via hen wordt de inhoud van de darm uitgescheiden. In dit geval verliest het lichaam een ​​grote hoeveelheid water, elektrolyten, eiwitten en enzymen. Open de holte van de darm kan uit op het oppervlak van het lichaam of in andere organen van de buikholte. Het kan de gal of blaas, urineleiders, vagina zijn.

De inhoud van het maag-darmkanaal kan de fistel verlaten. Afhankelijk van waar een dergelijke beweging werd gevormd, kan dit gal, maagsap, onverteerd voedsel, slijm of ontlasting zijn. Bij complicaties kan ook pus of bloed vrijkomen.

classificatie

Deze pathologie is al heel lang in de geneeskunde bestudeerd. Er is een uitgebreid classificatiesysteem gecreëerd dat helpt bij het nauwkeurig diagnosticeren en effectiever behandelen van fistels. Immers, de keuze van therapieën hangt sterk af van hun type.

Wanneer de diagnose primair de etiologie van de pathologie bepaalt. Er zijn aangeboren, verworven en kunstmatig gecreëerde darmfistels. Sommige aangeboren afwijkingen van de darmontwikkeling kunnen leiden tot de detectie van een fistel onmiddellijk na de geboorte. Dit gebeurt in ongeveer 2% van de gevallen. In principe wordt pathologie gedurende het hele leven verkregen. De helft van de gevallen is te wijten aan complicaties na de operatie, de rest is te wijten aan necrose van de darmwand. Er zijn ook kunstmatig gecreëerde fistels, die nodig zijn om darmobstructie te elimineren of om de patiënt voeding te bieden via een sonde.

Op de plaats van lokalisatie zijn fistels hoog, gemiddeld en laag. Ze kunnen zich vormen op de twaalfvingerige darm, overal in de dunne darm of dikke darm. Er zijn ook externe, interne en gemengde fistels. Dit wordt bepaald door waar de darmholte wordt geopend - naar de huid of naar andere organen.

Daarnaast zijn er buisvormige fistels en sponsachtig. Buisvormige fistels zijn een holle buis, die is bekleed met littekenweefsel. Het verbindt de darmholte met andere organen of het oppervlak van het lichaam. Via hen wordt meestal niet veel darminhoud uitgescheiden, maar als het kanaal smal en lang is, zijn purulente complicaties mogelijk.

Sponzige fistels zijn gevaarlijker omdat ze een uitsteeksel van de darmwanden naar buiten zijn. Het slijmvlies coalesceert met de huid en vormt een uitsteeksel dat op de lippen lijkt. Tegelijkertijd verschijnt soms een spoor, dat de voortbeweging van darminhoud onder de fistel voorkomt. Daarom ontwikkelen zich ernstige complicaties. Al deze soorten fistels worden gevormd. Niet-gevormde fistels verschijnen na verwondingen of operaties. Ze vertegenwoordigen een gat in de darmwand.

Fistel in de darmen

Als er een verkeerde verbinding wordt gevormd tussen de darmbuis en andere organen of de huid, zeggen artsen over de vorming van darmfistels. De kenmerkende symptomen zijn snel en ernstig gewichtsverlies, progressief meervoudig orgaangebrek. Fistula wordt gediagnosticeerd door röntgenstralen, endoscopie, klinische tests, kleurstalen. Behandeling van tubulaire fistels - conservatief, sponsachtig - chirurgisch. Positieve vooruitzichten met tijdige diagnose.

definitie

Intestinale fistels of fistels worden pathologische, onnatuurlijke passages in weefsels genoemd.

Een smal kanaal wordt gevormd tussen de organen / huid en darmen, bekleed met epitheel of korrels. Er is een brede classificatie van fistels die intern en extern zijn. Het gevaar van endogene (interne) onnatuurlijke communicatie is langdurig asymptomatisch, terwijl exogene helder verschijnen - ze hebben de vorm van een opening waardoorheen ontlasting en gassen worden gescheiden, en rond de wond de huid wordt ontstoken (gemacereerd). Fistula kan aangeboren en verworven zijn. Elke soort is op zijn eigen manier gevaarlijk. Er zijn fistels die zichzelf kunnen sluiten, andere niet.

Bestaande soorten

Volgens etiologie

Van oorsprong worden de volgende soorten fistels onderscheiden:

  1. Aangeboren verbindingen. Ze worden gevormd tijdens pathologische intra-uteriene ontwikkeling van het maagdarmkanaal, wanneer gastro-intestinale kanaalkanalen niet overgroeid zijn. Dergelijke fistels verbinden meestal de dunne darm met de blaas, de vagina (bij vrouwen), het scrotum (bij mannen).
  2. Verworven zetten. Ze worden gevormd door spontane verwonding van de buikholte, vernietiging of ontsteking van de darm en kwaadaardige verdeling van darmcellen. Deze categorie omvat afwijkingen gevormd na schotwonden, chirurgische fouten, complexe operaties en onjuiste postoperatieve zorg.
  3. Kunstmatige kanalen die door chirurgen worden gemaakt met het doel het lichaam van de patiënt te omzeilen via een sonde of om de ontlasting van de darmen te waarborgen.

Op locatie

Deze parameter bevat de volgende typen fistels:

  1. hoog, dat wil zeggen, wanneer de loop werd gevormd in het duodenum proces of in het mesenterium;
  2. midden, enterisch;
  3. laag, dat wil zeggen geplaatst in het laatste deel van de dunne darm;
  4. gemengd, waarbij de functies van de bovenstaande typen worden gecombineerd.
Terug naar de inhoudsopgave

Door morfologie

Volgens de kenmerken van de structuur zijn fistels:

  1. intern, wanneer de slag de darm verbindt met een ander inwendig orgaan;
  2. extern, wanneer zich fistels vormen in de darm met de verbinding van de huid.

Het buitenste type kan ongecompliceerd of gecompliceerd zijn.

Afhankelijk van de complexiteit van het kanaal, worden ongevormde en gevormde fistels onderscheiden. Fistels kunnen vol zijn (de inhoud van de darmen kan uitgaan (met open fistelvorm), gegoten in de darmlus (met mediane volheid).De lipachtige passages verbinden de darm met het buitenoppervlak van het buikvlies, groeien met zijn slijmvlies naar de lederhuid De buisvormige fistel wordt gevormd door littekenweefsel Het heeft een smalle uitlaat op de huid, een neiging tot zelfsluiting.

Waarom verschijnen?

Als congenitale abnormale verbindingen worden gevormd in het stadium van intra-uteriene ontwikkeling vanwege een tekort aan genetica of slechte erfelijkheid, zijn er veel redenen voor het optreden van verworven fistels. De meest voorkomende:

  1. abdominaal trauma: stompe gesloten, open, geweerschot;
  2. darmziekten - diverticulose, chronisch syndroom van Crohn;
  3. gevolgen van niet-gekwalificeerde chirurgische interventie, medische fouten bij de behandeling van een andere ziekte;
  4. langdurig gebruik van drains met tampons voor de uitstroom van het pathologische vloeibare substraat vanuit de buikholte of voor toediening van een antibioticum;
  5. het falen van de hechtingen op de dunne darm.

Medische fouten die fistels kunnen veroorzaken:

  1. het op de plaats brengen van het geopereerde deel van de darm zonder eerst te controleren of de naden en levensvatbaarheid van de weefsels levensvatbaar zijn;
  2. willekeurige stiksels van de dunne darm met de voorste wand van het peritoneum;
  3. punctie van de darm met een scherpe sonde, klem;
  4. late bepaling van discrepantie van de peritoneale lagen, intestinale obstructie, hernia knijpen;
  5. grove fouten bij het opleggen van kunstmatige externe kanalen om kunstmatige voeding van de patiënt te bieden.
Terug naar de inhoudsopgave

Intestinale fistelsymptomen aanwezig

Interne fistels manifesteren zich niet lang, symptomen treden alleen op in deficiënte toestanden, tegen de achtergrond van verlies van voordelige voedingscomponenten van voedsel, waardevolle micro-elementen, spijsverteringsenzymen, water met elektrolyten via het fistelkanaal. Het gevolg is dat het uiterlijk van de patiënt dramatisch verslechtert, het lichaamsgewicht verloren gaat en de huid bleek wordt. Tijdens de vorming van darm-uteriene of intestinale-vesiculaire passages, wordt fecale effusie waargenomen in de vagina of met urine. Er zijn symptomen van ontsteking van de bekkenorganen. Hoge enterische / colon fistels vertonen aanhoudende, slopende diarree.

Intestinale fistels worden gekenmerkt door een ontsteking in de buikholte, etterende afscheiding, gewichtsverlies, pijn.

Externe fistels hebben een helder beeld met goed ontwikkelde lokale symptomen:

  • huiddermatitis rond de fistelige wond;
  • maceratie en ontsteking van de weefsels tegen de achtergrond van de afvoer van darminhoud.

Algemene lokale foto:

  • purulente ontsteking met het smelten van de weefsels rondom de uitlaat;
  • wijdverspreide ontsteking van de zachte weefsels rondom de darmen met hun weken in pus, die symptomen van cellulaire intoxicatie van het lichaam veroorzaken;
  • uitwerpsel van ontlasting binnen (buiten) de buikholte;
  • prolaps of uitsteeksel van de darm;
  • bloeden door de fistel;
  • enteritis, colitis.
Terug naar de inhoudsopgave

diagnostiek

Om een ​​juiste diagnose te stellen, voeren de gastro-enteroloog en de chirurg een uitgebreide diagnose, waaronder:

  1. Uitwendig onderzoek, palpatie van de buik of fistelige opening (indien aanwezig).
  2. Laboratoriumtests van monsters van fistelsubstraat voor de bepaling van bilirubine, gal en pancreasbiokatalysatoren.
  3. Instrumenteel onderzoek:
    1. contrast met methyleenblauw;
    2. x-ray met barium (onderzoek van de dunne darm);
    3. bariumklysma;
    4. fistulografie met de introductie van contrast in de gevormde koers;
    5. echografie;
    6. multislice spiraal CT;
    7. bekijk röntgenfoto's.

Therapie voor fistelvorming

Buisvormige fistels van het duodenumproces, lean en ileale darm worden conservatief behandeld. Het verloop van de goed gekozen behandeling geeft een positief effect bij 30-40% van de patiënten met een duur van maximaal anderhalve maand. Om dit te doen, benoemt u:

  • hoogcalorisch parenteraal (voorbij het maagdarmkanaal) en sondevoeding;
  • regulatie van metabolisme en tekort aan waterelektrolyt;
  • het sluiten (occlusie) van de fistel met piloten (katoenen gaaskompressen), obturatoren;
  • grondige reiniging van de huid rond het gat.

Sponzig, gecompliceerde fistel die operatief wordt behandeld.

Algemene therapie

Antibiotica, ontstekingsremmende, ontgiftingsmedicijnen worden gebruikt voor de medische behandeling van fistels. Bovendien wordt een dieet voorgeschreven met correctie van metabolische processen en herstel van de immuniteit. Meestal wordt de voeding uitgevoerd door een sonde, maar wanneer het natuurlijke proces wordt behouden, wordt een dieet voorgeschreven met een minimale inname van vocht, via de mond (tot 500 ml per dag) en de weigering van fruit en groenten. Menus beveelt proteïne aan, met voldoende hittebehandeling van producten voor hun volledige absorptie in de dunne darm. Wanneer de infusiebehandeling geneesmiddelen voorgeschreven die het verlies van vochtelektrolyten, eiwitten, vitaminen en mineralen compenseren, het bloedvolume en de immuniteit herstellen.

Lokale behandeling

Het hoofddoel van deze richting in het therapeutische schema is de bescherming van weefsels tegen de effecten van afscheiding uit de fistel. Voor dit doel worden fysieke middelen in de vorm van pasta's, zalven en poeder gebruikt. Bied daarnaast chemische middelen (proteolytische remmers Gordox, Kontrykal) aan om irritatie door neutraliserende enzymen te voorkomen. De purulente passages worden gewassen met antiseptica en antibiotica worden toegediend tijdens ontsteking.

operatie

De operatie is geïndiceerd voor lipvormige fistels, de ineffectiviteit van het medicijnschema. De volgende technieken worden gebruikt voor chirurgische verwijdering:

  • curettage van de fistel, als de pathologie tubulair is, van een kleine schaal;
  • het reinigen van het kanaal uit het granulaat;
  • implantatie van de mond en het verloop in de periferie van de darm;
  • resectie door de dunne darm te verwijderen met een fistel (voorkeurstechniek) met behulp van een pariëtale of cirkelvormige methode;
  • "Uit" fistel met het opleggen van verbindingsnaden (met meerdere fistelvorming).

complicaties

Ernstige gevolgen ontwikkelen zich met intens, progressief verlies van eiwitten, vitamines, koolhydraten, water met elektrolyten via een fistel. Externe fistels worden gecompliceerd door maceratie, ernstige ontsteking van het subcutane weefsel rond de wond met de scheiding van pus, zwelling en hyperemie. Vaak is er sprake van etterende en fecale lekkage, wat leidt tot ontstekingsprocessen in de buikholte met de ontwikkeling van peritonitis met de gesloten vorm van fistels. Anorexia, dermatitis, bloeding, sepsis, prolaps van de intestinale mucosa in het fistelkanaal ontwikkelt zich.

het voorkomen

Om de vorming van fistels te voorkomen, wordt aanbevolen om gastro-intestinale pathologieën tijdig te behandelen en, indien mogelijk, abdominale operaties te vermijden. In de postoperatieve periode is het belangrijk om binnen het bed te bewegen volgens de instructies van de arts. Om medische fouten te voorkomen, wordt aanbevolen regelmatig geavanceerde cursussen te volgen bij paramedici (chirurgen, assistenten, stagiairs).

Fistel in de darmen

Intestinale fistels (Fistulae intestinales) - geïsoleerd van de openingen van de buikholte in de darmwand waardoor het darmlumen communiceert, hetzij met de omgeving, hetzij met een ander hol orgaan.

K. p. bekend sinds de oudheid, maar tot het midden van de 19e eeuw. in de literatuur over hen waren er slechts een paar berichten, die werd geassocieerd met een klein aantal operaties aan de buikorganen.

De inhoud

classificatie

De classificatie van K. p. Voorgesteld door V. A. Oppel en N. I. Bobrikova (met enkele toevoegingen door P. D. Kolchenogov en B. A. Vitsyna, 1964, 1965) wordt als het meest eenvoudig en gemakkelijk beschouwd. Volgens deze classificatie, K. p. verdeeld als volgt: door etiologie - congenitaal, verworven (curatief, traumatisch, anders); ter plaatse van de vuistige openingen - uitwendig en inwendig; op de structuur van de fistelbare opening en kanaal - lipachtig, buisvormig en van voorbijgaande aard; door het aantal gaten - enkel (enkel, dubbel) en meervoudig (naburig, veraf); lokalisatie - fistel van de twaalfvingerige darm, dunne darm, dikke darm, rectum; op de passage van darminhoud - compleet en onvolledig; excreta uitgescheiden - fecale, slijmerige etterende ontlasting, etterende slijmvliezen en anderen; door de aanwezigheid of afwezigheid van complicaties - ongecompliceerd en gecompliceerd met lokale (abces, fecale phlegmon, dermatitis, osteomyelitis, enz.) en veel voorkomende (uitputting, sepsis, enz.) complicaties.

etiologie

De redenen voor de vorming van K. p. gevarieerd. Tijdens oorlogen neemt de frequentie van K. p. Aanzienlijk toe, met name van het schot van het schot. In vredestijd zijn de meest voorkomende oorzaken van de vorming van K. p. zijn ontstekingsprocessen, kwaadaardige gezwellen, gesloten en open laesies. In sommige gevallen, K. p. gesuperponeerd door chirurgen om het spijsverteringskanaal te ontladen of om vocht en voedingsstoffen in het lumen te brengen (zie colostoma, enterostomie).

Pathologische fysiologie

Patol, veranderingen in het lichaam worden voornamelijk bepaald door lokalisatie en complicaties van K. aan. Hoe hoger de fistel, hoe groter het negatieve effect op het lichaam. Tegelijkertijd, volledige fistels of onvolledig, maar met significante ontlading leiden snel tot uitgesproken stoornissen in het lichaam. Het vrijkomen van grote hoeveelheden vocht, enzymen, elektrolyten en onverteerd voedsel leidt tot progressieve uitputting van het lichaam. De grootste veranderingen in progressieve dystrofie worden waargenomen in de lever en de nieren.

Op externe K. van de pagina, in het bijzonder enterisch, de hypoproteïnemie met een dysproteïnemie, de getoonde hypoalbuminemie, neemt de toename in alfa- en gamma-globulinefracties snel genoeg toe. Afhankelijk van de hoogte van de fistel is de elektrolytenbalans enigszins verstoord, hypokaliëmie en hypovolemie treden bijzonder snel op, wat op zijn beurt weer bijdraagt ​​aan verstoring van het elektrolytenevenwicht. Deze veranderingen zijn minder uitgesproken bij lage enterische fistels en dikke fistels. Wanneer de purulent-septische complicaties zich echter bij de laatste groep voegen, ontwikkelen zich symptomen van toxemie, die ook leiden tot ernstige dystrofische veranderingen met de ontwikkeling van nier- en leverfalen.

De doodsoorzaak in K. s. de meeste auteurs beschouwen het verlies van spijsverteringssappen, elektrolyten, een scherpe overtreding van het eiwitmetabolisme, uitdroging van het lichaam.

Klinisch beeld

Het belangrijkste symptoom van externe K. s. Is ontlading uit de wond van chyme, gas of uitwerpselen. Bij lage fistels, vooral de linker helft van de dikke darm, is de ontlading periodiek. De ernst van het ziektebeeld wordt bepaald door de lokalisatie van de fistel, de hoeveelheid uitgescheiden ervan en de aanwezigheid van complicaties. Complicaties K. p. komen voor in de vorm van dermatitis, maceratie van de huid, de vorming van purulente holtes, cellulitis van subcutaan en retroperitonaal weefsel, osteomyelitis. De ernstigste complicatie is septicopyemia en septikemie (zie Sepsis).

De diagnose

Voorlopig oordeel over de lokalisatie van K. p. kan worden gemaakt op basis van de resultaten van een conventioneel reinigingsklysma. Op de locatie van K. s. in de dikke darm wordt water meestal uitgestort door de vuistige opening. Dit wordt meestal niet waargenomen als de fistel uit de dunne darm komt. Een globaal beeld van de locatie van de fistel biedt ook observatie van de patiënt na een maaltijd. Het vrijkomen van een enigszins gewijzigde voedselmassa uit de opening van de fistel binnen het volgende uur na een maaltijd geeft de aanwezigheid van duodenale of hoge enterische fistels aan. In twijfelgevallen is het mogelijk om de patiënt per os een oplossing van methyleenblauw, carbol te geven, waardoor het gemakkelijker wordt om de afvoer uit de fistelige opening vast te stellen. Een belangrijke rol in de diagnose speelt Rentgenol. studie. Bij hoge fistels van de dunne darm, een röntgenonderzoek van de maag en darmen, en met colonfistels, kunt u met irrigatie (zie) nauwkeurig de locatie van de fistelige opening bepalen. Op intern. rentgenol, een studie van de darm stelt je in staat om duidelijk de richting van de vuistpassage te bepalen, en ook om het orgaan te bepalen waarmee de Krim wordt gerapporteerd. Een belangrijke rol op externe pagina. speelt fistulografie (zie), wat niet alleen toelaat om de lokalisatie van de fistel te verduidelijken, maar ook om de toestand van de adductoren en de aftreksecties van de darm te bepalen. Onderzoek naar de conditie van de buik is in de eerste plaats verplicht in het geval van volledige fistels, omdat tijdens het langdurige bestaan ​​van K. c. er zijn gevallen geweest van significante atrofie en zelfs vernietiging van de omleidingsafdeling. Endoscopische onderzoeksmethoden, zoals gastroscopie (zie), duodenoscopie (zie), intestinoscopie (zie), colonoscopie (zie), zijn vooral belangrijk voor de diagnose van interne fistels (bijvoorbeeld gastro-intestinaal), t. toelaten om de lokalisatie van de fistelige opening, de toestand van de darmwand, de ernst van het ontstekingsproces of de aanwezigheid van een kwaadaardige tumor te verduidelijken.

Soorten darmfistels

Congenitale darmfistel

Congenitale intestinale fistels ontstaan ​​als gevolg van een schending van de embryogenese in de vroege stadia van de ontwikkeling van de foetus.

Atoom-congenitale fistels zijn geassocieerd met verminderde obliteratie van het dooier-darmkanaal (ductus omphaloentericus). Bij normale verlatenheid van de dooier-darmkanaal vindt plaats door de 3e maand. intra-uterus leven. In geval van overtreding van de vernietiging ervan, treden complete of onvolledige enterische fistels of navelfistels op (figuur 1 en 2).

Een volledige navelfistel treedt op wanneer het dooierdarmkanaal geheel gesloten blijft en het lumen van de ileum communiceert met de omgeving via de navelstreng. Uiterlijk K. s. vrij typisch en vertegenwoordigt geen speciale problemen voor de diagnose. Nadat de navelstreng afgevallen is, sluit de navelstrengwond niet. In het gebied van de navelstreng kan worden gevonden slijmvlies van de darm helder rood. Weefsels rond de fistel infiltreerden. Bij het spannen en schreeuwen van een kind is evidatie (eversie) van het aangrenzende darmsegment door de fistelige opening mogelijk, wat kan leiden tot een schending van de darmdoorlaatbaarheid. In twijfelgevallen is fistulografie een waardevol diagnostisch hulpmiddel. Contrast door de fistels in de dunne darm. De constante uitademing van darminhoud leidt tot maceratie van de huid van de voorste buikwand en uitputting. Kinderen blijven fysiek achter. ontwikkeling.

Behandeling van complete navelfistels alleen operationeel. Om complicaties (evalinatie, infectie van de voorste buikwand, ulceratie en bloeding) te voorkomen, wordt de operatie uitgevoerd zodra de diagnose is gesteld. De operatie bestaat uit het volledig wegsnijden van de vuistcursus. Op het defect van de darm legt u een enkele naad op. De prognose is meestal gunstig.

Onvolledige fistels worden veel vaker en vollediger waargenomen en komen in overtreding van de obliteratie van het distale dooier-darmkanaal voor.

Met onvolledige K. s. onder de niet-overvloedige granulaties in de navelstreng wond, is het mogelijk om een ​​nauwkeurige fistelige opening te detecteren met een kleine sereuze of sereus-purulente ontlading. Het verloop van dergelijke fistels is altijd lang. Vaak vergezeld door secundaire ontsteking. Om de diagnose te bevestigen, wordt een vuistregel gesprokkeld. Meestal kan de sonde worden uitgevoerd tot een diepte van 1-2 cm. In twijfelgevallen is het noodzakelijk om fistulografie te produceren. Hiermee kunt u de aard van de fistel opgeven.

Behandeling van onvolledige navelfistels moet beginnen met conservatieve maatregelen. Geschikt dagelijks optreden. baden met een zwakke oplossing van kaliumpermanganaat. De navelstrengwond na te zijn gespoeld en behandeld met alcohol wordt cauterized met 5% alcoholische p-rom van jodium of 10% p-rum van zilvernitraat. Als gevolg van de uitgevoerde conservatieve behandeling sluiten in de meeste gevallen onvolledige fistels zichzelf. Met de ineffectiviteit van conservatieve behandeling is chirurgie geïndiceerd, die bestaat uit het wegsnijden van de vuistcursus. De operatie is aan te raden voor het uitvoeren van meer dan de leeftijd van 6 maanden. De prognose is meestal gunstig.

Colon-congenitale fistels zijn het resultaat van abnormale ontwikkeling van het anorectale gebied (zie Anus, Rectum).

Het optreden van congenitale fistels in de dikke darm is geassocieerd met onvolledige sluiting van het verticale cloacale septum in de vroege stadia van de embryonale ontwikkeling. Als een resultaat blijft er een boodschap over tussen de anorectale en urogenitale delen van de primaire cloaca.

Deze fistels worden waargenomen in een normaal gevormde anus, evenals in atresie van zijn en rectum. Fistels kunnen zich openen in het voortplantingssysteem (vagina, vestibulum, baarmoeder), in het urinewegstelsel (blaas, urethra) en in het perineale gebied.

Bij normaal functionerende opening van een anus vindt de ontlasting op natuurlijke wijze plaats, maar op hetzelfde moment gaan fecale massa's gedeeltelijk door fistel naar dat lichaam, met de Krim is er een boodschap. Bij jongens komt de fistel vaak voor in de urethra, bij meisjes, aan de vooravond van de vagina. Als er een fistel is tussen het rectum en de blaas, wordt de stroom van troebele urine als gevolg van het mengen met de ontlasting voortdurend waargenomen. Tegelijkertijd ontsnappen gassen door de urethra. Dergelijke fistels zijn vaak moeilijk vanwege de toevoeging van een oplopende urineweginfectie. In het geval van een rectovestibulaire fistel wordt meestal de incontinentie van vloeibare stoelgang en gassen opgemerkt. Lokalisatie van de fistel wordt vastgesteld door extern onderzoek en observatie van de handeling van urineren. Fistulography bevestigt eindelijk de diagnose.

De keuze van de behandelmethode en de timing ervan hangt af van het type fistel. Bij patiënten met fistels naar het urinestelsel wordt de operatie onmiddellijk na de geboorte en diagnose aangegeven. Bij fistels in het voortplantingssysteem (bij meisjes) wordt de kwestie van de behandeling individueel opgelost. De indicaties voor vroege chirurgie (6-8 maanden) zijn aanhoudende constipatie, gepaard gaande met intoxicatie en vertraging in het fysieke. ontwikkeling. Bij een fistel in de vagina of urinewegen is het nuttiger om perineale proctoplastiek aan de buik uit te voeren.

Verworven darmfistel

Verworven intestinale fistels worden gevormd als gevolg van een gecompliceerd verloop van acute en hron, ontstekingsprocessen in de buikholte of kwaadaardige gezwellen. De meest voorkomende redenen voor de vorming van fistels zijn acute appendicitis, peritonitis en ulceratieve processen bij obesitas. darmkanaal, ginekol, ziekten, tuberculose van de ingewanden, de ziekte van Crohn. Fistels kunnen ook het gevolg zijn van complicaties van verschillende chirurgische ingrepen aan de buikorganen en de retroperitoneale ruimte. Heel vaak leiden verwondingen van een maag, vooral wonden, tot onderwijs.

Intestinale fistel

Intestinale fistels zijn chirurgische pathologieën, waarvan de frequentie van de diagnose geleidelijk toeneemt naarmate de ontwikkeling van inflammatoire darmaandoeningen vaker voorkomt. De essentie van het probleem ligt in het feit dat volwassenen of kinderen onnatuurlijke verbindende passages vormen tussen de darmen en andere organen, evenals de huid.

De reden voor het verschijnen van de ziekte is slechts één necrose van de darmwand, maar een groot aantal predisponerende factoren kan tot een dergelijke toestand leiden.

Symptomen van darmfistels zullen afhangen van de plaats van hun lokalisatie, morfologische structuur en de tijdsperiode die is verstreken sinds hun vorming.

Bevestig dat de diagnose alleen mogelijk is met behulp van verschillende methoden voor instrumenteel onderzoek van de patiënt. Pathologiebehandeling wordt uitgevoerd door chirurgische methoden, maar daarnaast zal conservatieve therapie worden toegepast.

etiologie

Intestinale fistel is een onnatuurlijke holle, fistelbare passage die het lumen van de darmbuis verbindt met andere holtes van het menselijk lichaam, nabijgelegen organen en huid.

De belangrijkste oorzaak van het optreden van pathologie is necrose van de wanden van dit orgaan, die te wijten is aan een lokale stopzetting van de bloedtoevoer. Deskundigen identificeren echter een groot aantal predisponerende factoren die tot een dergelijk proces kunnen leiden. Zo kunnen fistels in de darm op de achtergrond worden gevormd:

  • acute ontsteking in de bijlage;
  • tuberculose van de darmen;
  • intestinale diverticulum;
  • verstrikte hernia;
  • verschillende veranderingen in de bloedvaten van het mesenterium;
  • penetrerend of bot abdominaal trauma, resulterend in de integriteit van de maag of darmen;
  • complicaties na het uitvoeren van een chirurgische interventie, waaronder het de aandacht verdient - darmobstructie, de vorming van interhepatische abcessen, het falen van de naden die de wond vasthouden;
  • actinomycose;
  • bestralingstherapie gericht op de behandeling van kanker;
  • langdurig gebruik van drainagesystemen;
  • Het Crohn-syndroom;
  • medische fouten tijdens de chirurgische behandeling van andere ziekten.

classificatie

Er zijn een groot aantal delen van deze ziekte. De eerste indeling voorziet in verschillende soorten ziekten, afhankelijk van de etiologische factor. Hieruit volgt dat darmfistels zijn:

  • aangeboren - in de meeste gevallen het resultaat van een abnormale ontwikkeling van de darmbuis of de navelstreng van de nieren. Dergelijke pathologische kanalen kunnen de darmen verbinden met dergelijke organen - het scrotum, de blaas en de vagina;
  • verworven - de helft van hen is verantwoordelijk voor postoperatieve fistels en de tweede helft is te wijten aan andere etiologische factoren;
  • kunstmatig - dit betekent dat ze specifiek zijn gemaakt om de patiënt te voorzien van een ernstige ziekte, goede voeding door een sonde, evenals voor de decompressie van de darm.

Per locatie zijn fistelbare passages:

  • hoge - anomalie is gelokaliseerd in de buurt van het duodenum proces of in de mesenteriale zone van het aangetaste orgaan;
  • medium;
  • laag - het kanaal bevindt zich in de buurt van het terminale deel van de dunne darm.

Door morfologische kenmerken te onderscheiden:

  • externe intestinale fistels - verdeeld in gecompliceerd en ongecompliceerd;
  • intern - verbonden met anatomisch nabijgelegen organen, wat vaak leidt tot de vorming van entero-vaginale fistels, cystische en darmfistels en andere soorten;
  • Gemengd - dit leidt tot de vorming van passages tussen organen en met de huid.

Volgens de mate van formatie is pathologie onderverdeeld in:

  • gevormde fistels - hebben een duidelijk uitgesproken fistelige loop. Deze soort wordt ook wel buisvormige fistel genoemd;
  • ongevormde of lipvormige fistel.

Volgens de passage van gastro-intestinale inhoud, tumoren zijn onderverdeeld in:

  • vol - de inhoud van de darm komt volledig naar voren;
  • onvolledig - de inhoud vertrekt gedeeltelijk.

Van het fistulous kanaal mag gaan:

  • slijm;
  • uitwerpselen;
  • pus;
  • gemengde ontlading.

symptomatologie

Klinische symptomen van een dergelijke ziekte worden gekenmerkt door verschillende factoren: het tijdstip van voorkomen, de plaats van vorming en de structuur:

  • gevormde fistels - uitgedrukt in de volledige afwezigheid van symptomen, terwijl ongevormde kanalen tekenen van ernstige intoxicatie vertonen en een minder gunstige prognose hebben;
  • interne inter-intestinale fistels zijn ook vaak asymptomatisch;
  • hoge fistels worden gekenmerkt door overvloedige diarree en progressief gewichtsverlies;
  • externe intestinale fistels hebben abnormale openingen in de huid, waaruit grote hoeveelheden darminhoud stromen. Dit leidt ertoe dat er in korte tijd sprake is van dermatitis en maceratie. Significant vochtverlies leidt tot symptomen van uitdroging, extreme uitputting en meervoudig orgaanfalen. Tegen deze achtergrond is er een daling van de bloeddruk, een verhoogde hartslag, een afname van de dagelijkse urine en een droge huid;
  • rectale fistels worden gekenmerkt door manifestatie van psychose, slaapstoornissen, toegenomen opwinding, depressie en prikkelbaarheid;
  • laaggevormde fistels leiden niet tot het verlies van een grote hoeveelheid vocht, daarom zijn ze niet zo acuut;
  • postoperatieve darmfistels worden gekenmerkt door ernstige pijn en overvloedige afscheiding van de inhoud van de darm en pancreas sappen.

diagnostiek

Een correcte diagnose kan alleen worden gemaakt op basis van gegevens van een instrumenteel onderzoek, maar laboratoriumtesten en een objectief onderzoek zijn noodzakelijk.

Allereerst moet de arts:

  • om vertrouwd te raken met de geschiedenis van de ziekte en de geschiedenis van het leven van de patiënt, wat nodig is om de etiologische factor te identificeren;
  • een grondig lichamelijk onderzoek van de fistelopening en vingeronderzoek van het fistelkanaal uitvoeren;
  • interview de patiënt voor het eerst van het uiterlijk en de ernst van de symptomen van de ziekte.

Om de plaats van vorming van het kanaal te verduidelijken, hebt u een laboratoriumonderzoek van de kwijting nodig om de aanwezigheid ervan te identificeren:

  • bilirubine;
  • alvleesklier sappen;
  • galzuren.

Monsters met een kleurstof zijn ook verplicht. Deze stof wordt oraal ingenomen of toegediend met een klysma. Afhankelijk van hoeveel tijd er is verstreken tussen de introductie van methyleenblauw en het verlaten van het fistelkanaal, wordt de plaats van de pathologievorming bepaald.

De basis van de diagnose, gericht op het verduidelijken van de lokalisatie, en het identificeren van interne fistelige passages, kan nodig zijn:

  • Abdominale echografie;
  • FEGDS;
  • radiografie van het peritoneum, dat wordt uitgevoerd met of zonder een contrastmiddel;
  • spiraal CT;
  • bariumklysma;
  • fistulografie;
  • fibrocolonoscopy.

behandeling

De eliminatie van deze aandoening begint altijd met de aanstelling van conservatieve methoden, waaronder:

  • vul het tekort aan vloeistof;
  • normalisatie van de elektrolytbalans;
  • de eliminatie van de bron van infectie - in aanwezigheid van etterende wonden of dermatitis van de huid;
  • ontgifting;
  • het uitvoeren van verbanden met het gebruik van hypertonische oplossingen, evenals antiseptische zalven;
  • medicijnen gebruiken om de symptomen te verminderen;
  • de vorming van een barrière tussen de huid en de afvoer van het kanaal - dit wordt bereikt door het gebruik van pasta's, lijm of polymeerfilms. Ook zijn fistels omwikkeld met doekjes die zijn gedrenkt in eiwit of melk. Mechanische bescherming wordt bereikt door het gebruik van zuigers en obturators, die afscheiding van afscheidingen voorkomen;
  • het vaststellen van voeding zowel enteraal als parenteraal.

Dergelijke therapeutische methoden worden ook gebruikt om de patiënt voor te bereiden op een operatie. Chirurgische behandeling van intestinale fistels omvat hun excisie van de cursus gelijktijdig met het aangetaste gebied van het orgaan en het opleggen van de anastomose.

Na de operatie moet u de bovenstaande aanbevelingen opvolgen.

Preventie en prognose

De enige manier om het voorkomen van darmfistels te voorkomen, is door tijdig diagnoses te stellen en die aandoeningen te elimineren die de ontwikkeling van pathologie kunnen veroorzaken. Hiervoor moet u jaarlijks een volledig medisch onderzoek ondergaan.

Vroegere detectie van de vuistcursus in 40% van de gevallen zorgt voor zelfsluiting van de cursus tegen de achtergrond van het gebruik van conservatieve therapieën.

Fatale afloop na chirurgische behandeling van de ziekte wordt opgemerkt in 2-10% van alle gevallen van darmfistels. De belangrijkste factoren bij het overlijden van patiënten zijn multiorgaanfalen, bloedinfectie, peritonitis en acuut nierfalen.

Intestinale fistel

Intestinale fistel - onnatuurlijke communicatie tussen het lumen van de darmbuis en andere organen of huid. Interne fistels verschijnen vaak niet voor lange tijd. Externe fistel gedetecteerd in de aanwezigheid van de mond op de huid, via welke fecale ontlading en gassen, maceratie van de huid rond de fistel. Er kan ook een progressief gewichtsverlies zijn, waardoor het falen van meerdere organen toeneemt. De diagnose wordt gesteld met behulp van röntgen-, endoscopische en laboratoriumtests, monsters met kleurstoffen. Conservatieve behandeling kan worden gebruikt in de aanwezigheid van buisvormige fistels, evenals als een stadium van voorbereiding voor chirurgie voor sponsachtige fistels.

Intestinale fistel

Intestinale fistula is een ernstige chirurgische pathologie, waarvan de frequentie progressief toeneemt naarmate het totale aantal inflammatoire darmaandoeningen toeneemt, wat meestal leidt tot de vorming van onnatuurlijke communicaties. Aangeboren, verworven en kunstmatig gecreëerde vormen van deze ziekte worden onderscheiden (voornamelijk voor enterale voeding of intestinale decompressie). De eerste operatie om intestinale fistels te elimineren werd uitgevoerd in 1828, in de daaropvolgende jaren werd de techniek van chirurgische interventies verbeterd, en werden extraperitoneale chirurgische behandelingsmethoden ontwikkeld. Vandaag ligt de nadruk op de tijdige detectie en conservatieve therapie van darmfistels.

Oorzaken van darmfistels

De meest voorkomende oorzaak van fistelvorming is necrose van de darmwand als gevolg van gelokaliseerde verstoorde bloedcirculatie. Dit kan leiden tot ontstekingsziekten (acute appendicitis, ziekte van Crohn, intestinale diverticula, kanker, actinomycose, tuberculose van de darmbuis) en stoornissen in de bloedsomloop en voeding van de darmwand (onvolgroeide hernia, mesenteriale vasculaire pathologie). Fistulavorming komt vaak voor op de achtergrond van penetrerende en botte buikletsels. Zeer vaak voorkomende oorzaken van rijping van de vuistlijn (tot 70% van alle gevallen) zijn verschillende postoperatieve complicaties: interintestinale abcessen, peritonitis, darmobstructie, insolventie van de steken op de darmwand.

Een meer zeldzame oorzaak van de vorming van fistels zijn schendingen van embryogenese (niet-dislocatie van het dooierkanaal, atresie van de distale delen van de darm met het optreden van darm-uterus, intestinale cystische en anorectale fistels). Dit is een vrij zeldzame pathologie. In oorlogstijd overheerst penetrerend geweerschot en granaatscherven van de buikorganen als de oorzaak van intestinale fistelvorming.

De vorming van fistelbare passages tussen de darmen, andere organen en de huid leidt tot ernstige aandoeningen in het lichaam. De belangrijkste pathogenetische mechanismen van de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen zijn geassocieerd met het verlies van voedselzymen, verminderde voedingsstofabsorptie en intoxicatie als gevolg van het ontstekingsproces in het gebied van de vuistcursus. De gevaarlijkste in prognostische termen zijn hoge fistels van de dunne darm: tot 10 liter inhoud kan overdag in zo'n vage gang stromen, wat leidt tot het verlies van een aanzienlijke hoeveelheid vloeistof, spijsverteringssappen en enzymen, elektrolyten en voedingsstoffen. Significant vermindert het volume circulerend bloed, hemoconcentratie treedt op, wat wordt uitgedrukt door een verhoging van de hematocrietwaarde. Vanwege uitgesproken uitdroging neemt het volume van het bloed dat door de tubuli van de nieren circuleert af, diurese lijdt. Compensatoir verhoogt de productie van aldosteron, wat bijdraagt ​​aan de intensieve verwijdering van kalium uit het lichaam.

De opname van voedingsstoffen in de darmen lijdt ook. De energiebehoeften van het lichaam worden eerst gedekt door de afbraak van glycogeenvoorraden in de lever en spieren, en vervolgens worden katabolische processen geactiveerd met behulp van endogene reserves van eiwitten en vet. De afbraak van cellen tijdens overmatig katabolisme leidt tot de accumulatie van kalium, toxische stofwisselingsproducten in het lichaam, wat de nierinsufficiëntie verder verergert, omdat het de nieren zijn die verantwoordelijk zijn voor het verwijderen van afbraakproducten uit het lichaam. Uitputting en meervoudig orgaanfalen ontwikkelen zich, wat in 40% van de gevallen kan leiden tot overlijden van de patiënt.

Zowel lage enterische als dikke darm fistels leiden zelden tot duidelijke dystrofische veranderingen in het lichaam. Het grootste deel van de voedingsstoffen en vloeistoffen wordt geabsorbeerd in de bovenste dunne darm, zodat het verlies van darminhoud op het niveau van de distale delen van de spijsverteringsbuis niet leidt tot significante uitdroging, voedingstekorten en uitputting. Het grootste probleem met fistels in de lage darm is atrofie van het slijmvlies van het abdominale gedeelte van de darm, waardoor de frequentie van postoperatieve complicaties in de toekomst toeneemt.

Classificatie van darmfistels

Volgens etiologie onderscheiden aangeboren en verworven darmfistels. Congenitale vormen vertegenwoordigen niet meer dan 2,5% van alle gevallen, meestal geassocieerd met onderontwikkeling van de darmbuis of niet-stolling van het darmkanaal van de ingewanden. Onder de verworven intestinale fistels is ongeveer 50% postoperatief. Een speciale groep van verworven vormen van de ziekte zijn kunstmatig gesuperponeerde openingen voor enterale voeding, darmontlading bij peritonitis, darmobstructie en darmtumoren. De directe oorzaak van de vorming van een fistelige passage kan zijn: het optreden of de progressie van een destructieve inflammatoire focus; spontane opening van een abces van de buikholte; scheuring van de darmlus bij pogingen om een ​​verstrikte hernia te verplaatsen; de progressie van het tumorproces met de kieming van de voorste buikwand.

Er zijn verschillende morfologische classificaties van deze pathologie. Afhankelijk van het type bericht, worden interne, externe en gemengde fistels onderscheiden. Intern verbindt de darmholte met andere inwendige organen (baarmoeder, blaas, andere darmsecties), uitwendig open naar het oppervlak van de huid. Gemengde fistelbare passages hebben toegang tot andere organen en tot de huid. Ook onderscheiden gevormde en ongevormde types. De ongevormde omvatten fistels die uitkomen in de wond van de buikwand of etterende holte, evenals die welke geen fistelige passage hebben als gevolg van een toename van de darmmucosa naar de huid (lipachtige fistel). Geformuleerde fistels worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een duidelijk gedefinieerde fistelbaan, bekleed met epitheel (buisvormige fistel). Buisvormig kan verschillende lengtes, breedtes en structuur van de bewegingen hebben (recht of kronkelig), maar de diameter van de mond is altijd kleiner dan die van sponsachtig. Fistels kunnen ook single en multiple zijn (op één lus van de darm, op verschillende lussen, in verschillende delen van de darm).

Afhankelijk van de passage van de darminhoud, kunnen de fistels compleet zijn (alle inhoud stroomt uit de darm, zonder de ontladingslus te betreden) en onvolledig (de inhoud van de darm is slechts gedeeltelijk). Complete fistels worden vaak gekenmerkt door de aanwezigheid van darmsporen. De uitloper kan waar zijn (permanent onverwijderbaar uitsteeksel van de darmwand tegenover de fistel in de holte van de darmbuis met overlapping van zijn lumen) en onwaar (uitsteeksel van de darmwand is mobiel en verwijderbaar). Echte sporen leiden meestal tot de vorming van complete lipvormige fistels.

Door de aard van de kwijting onderscheiden fecale darmfistels, slijmvliezen, etterende en gecombineerd. De classificatie houdt ook rekening met de aanwezigheid van complicaties: lokaal (ontsteking, dermatitis, darmevenement), algemeen (uitputting, depressie).

Symptomen van darmfistels

Klinische manifestaties van darmfistels hangen grotendeels af van hun lokalisatie, morfologische kenmerken, tijdstip van voorkomen. Gevormde fistels hebben een gunstiger beloop, meestal niet gepaard gaand met ernstige algemene symptomen. Niet-geformuleerde fistels, zelfs laag, komen voor op de achtergrond van intoxicatie als gevolg van het ontstekingsproces in het gebied van de monding van de fistelige doorgang.

Interne inter-intestinale fistels manifesteren zich mogelijk niet voor lange tijd. In de aanwezigheid van intestinale baarmoeder, intestinale en cystische fistels, is er meestal een ontlasting van de ontlasting uit de vagina, een mengsel van feces in de urine tijdens het plassen, een ontstekingsproces van de bekkenorganen. Hoge darm-koliek fistels gaan gepaard met een nogal uitgesproken kliniek: aanhoudende diarree, geleidelijk maar aanzienlijk gewichtsverlies.

Externe fistels hebben ook hun klinische kenmerken als gevolg van lokalisatie. Hoge enterische externe fistels worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een defect op de huid, waardoor gele, schuimige darminhoud overvloedig wordt uitgescheiden, met voedsel, maagzuur, maag- en pancreasvocht en gal. Rond de vage maceratie ontwikkelt zich dermatitis snel. Verliezen van vloeistof in de hoge fistel van de dunne darm zijn significant, leidend tot een geleidelijke decompensatie van de algemene toestand en de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen. Gewichtsverlies kan oplopen tot 50%, geleidelijk ontwikkelt de kliniek ernstige uitputting, depressie. Lage fistels van de dikke darm zijn gemakkelijker, ze gaan niet gepaard met groot vloeistofverlies. Aangezien de ontlasting in de dikke darm al is gevormd, is er ook geen uitgesproken maceratie van de huid en dermatitis.

De meest voorkomende complicaties van darmfistels zijn uitputting, verminderde water- en elektrolytenbalans, sepsis, dermatitis, bloeding, verzakking van het darmslijmvlies in de vuistcursus.

Diagnose van darmfistels

Raadpleging van de gastro-enteroloog en de chirurg zijn nodig voor een visueel onderzoek, een digitaal onderzoek van de vuistslag. Tijdens het klinisch onderzoek, het feit van de aanwezigheid van een vuistcursus, zijn de morfologische kenmerken vastgesteld. Een goed uitgevoerde inspectie van het gebied van de vuistcursus biedt u de mogelijkheid om de nodige onderzoeken toe te wijzen om de diagnose te bevestigen. Om de lokalisatie van de fistel te verduidelijken, kan het nodig zijn de ontlading te analyseren op de aanwezigheid van bilirubine, galzuren, pancreasenzymen. Ook van groot klinisch belang zijn monsters met kleurstoffen. Als een dunne darm fistel wordt vermoed, methyleenblauw wordt gegeven om te drinken, als er een dikke darm fistel is, wordt het toegediend als een klysma. Afhankelijk van het tijdstip van verschijnen van de kleurstof in de afvoer van de vuistcursus, wordt de exacte lokalisatie van de fistel vastgesteld.

Om de staat van de interne organen te beoordelen, kan hun relatie met de vuistcursus, een echoscopie in de buik, multislice-spiraal-computertomografie van de buikorganen en een röntgenfoto van de buikorganen vereist zijn. Ook veel gebruikt worden radiopake technieken: radiografie van de passage van barium door de dunne darm, irrigatie, fistulografie (de introductie van contrast in de fistelige passage).

Overleg met endoscopist is noodzakelijk voor endoscopie, fibrocolonoscopie. Bij het gebruik van deze onderzoeksmethoden krijgt de arts de gelegenheid om de interne mond van de fistel te inspecteren, de toestand van het darmslijmvlies te beoordelen, om de ware of valse spoor te identificeren.

Behandeling van darmfistels

De behandeling van patiënten met hoge enterische fistels wordt uitgevoerd op de intensive care-afdelingen en operaties; patiënten met colonfistels zonder ernstige symptomen kunnen worden behandeld op de afdeling gastro-enterologie of op poliklinische basis. Therapie van darmfistels begint altijd met conservatieve maatregelen. Het vloeistoftekort wordt aangevuld, de ion-elektrolyttoestand wordt genormaliseerd. Als in het gebied van de fistelige doorgang sprake is van een etterende wond, een abces, ernstige dermatitis, wordt de uitroeiing van de bron van infectie uitgevoerd, vergezeld van detoxificatietherapie.

Lokale therapie omvat het gebruik van verbanden met hypertone en enzymoplossingen, antiseptische zalven en pasta's. De huid wordt beschermd tegen darmkanaal door alle beschikbare methoden. Fysieke screening bestaat uit het creëren van een barrière tussen de huid en de vloeibare inhoud van de darm met behulp van pasta's, lijm (BF1, BF2), polymeerfilms, enz. Gebruik voor mechanische bescherming een verscheidenheid aan aspirators en obturators die de uitscheiding van darminhoud verhinderen. Voor de neutralisatie van maag-en pancreas sap gebruikt histamine-blokkers, proteolytische enzymen.

Tijdens de periode van conservatieve behandeling is het noodzakelijk om een ​​complete en gevarieerde enterale en indien nodig parenterale voeding te ontwikkelen. Conservatieve maatregelen kunnen binnen één tot twee maanden leiden tot het sluiten van de gevormde buisvormige fistel. Sponzige fistels vereisen een chirurgische behandeling, maar de vermelde gebieden van niet-chirurgische behandeling worden gebruikt als voorbereiding op een operatie. De operatie wordt ook getoond in het geval van buisvormige fistels, als conservatieve maatregelen niet hebben geleid tot de spontane sluiting van de vuistcursus. Dit kan gebeuren als de darmbuis distaal van de fistel zit; als de oorzaak van de vorming van een fistel een vreemd lichaam was; bij de vorming van zeer hoge fistels met een grote hoeveelheid ontlading; met gelijktijdige inflammatoire darmaandoening; wanneer een kanker wordt ontdekt in de vervalfase.

Chirurgische behandeling vereist een zorgvuldige, langdurige pre-operatieve voorbereiding. De uitzondering is hoge enterische fistel met de vorming van meervoudig orgaanfalen - indien beschikbaar, zou de bereiding niet meer dan enkele uren moeten duren. Tijdens de operatie wordt de exacte lokalisatie van de fistel bepaald, de uitsnijding samen met het aangetaste deel van de darm, het opleggen van de inter-intestinale anastomose. Voor sommige soorten fistels is hun extraperitoneale sluiting mogelijk.

Prognose en preventie van darmfistels

Sterfte na chirurgische behandeling van intestinale fistels bereikt 2-10% (afhankelijk van het type fistel en de toestand van de patiënt vóór de operatie). De meest voorkomende doodsoorzaken voor dergelijke patiënten zijn sepsis en nierfalen. Met tijdige detectie van de fistuleuze loop kan dit in 40% van de gevallen een spontane sluiting zijn op de achtergrond van conservatieve therapie. Voorkomen van de vorming van intestinale fistels is de vroege detectie en behandeling van onderliggende ziekten die leiden tot de vorming van fistelbare passages.

Fistula in de darm: oorzaken, symptomen, behandeling

Intestinale fistels is een pathologische boodschap van de darm met het oppervlak van de huid of het inwendige orgaan. Fistel verbindt het darmlumen met het oppervlak van het lichaam, het externe, het ene orgaan met het andere - intern.

De belangrijkste klachten van patiënten zijn ontlasting van de pus van de fistelige openingen op de huid of met uitwerpselen tijdens ontlasting, irritatie en jeuk van de perineale huid, wasbesmetting en verergering van pijn tijdens tijdelijke sluiting van de fistel. Van de anamnese is het mogelijk om de oorsprong van de fistel en de aard van de behandeling ervan vast te stellen.

Diagnose van darmfistels

Bij onderzoek is het mogelijk om de locatie en het aantal externe fistelopeningen vast te stellen, de aard van de ontlading en de toestand van de perineale huid. Wanneer rectaal onderzoek de locatie van de fistulous passage en de interne opening kan bepalen.

Het uitvoeren van een klokvormige sonde stelt u in staat de boodschap te identificeren met het lumen van de darm en de locatie van de fistel te bepalen in relatie tot de sluitspier. Als de fistel zich op 2 cm van de anus bevindt, is in de regel de uit de hand gelopen fistel. Om de aard van de fistel te identificeren, gebruikte de rectoscopie. Als het niet mogelijk is om de interne opening te onthullen, wordt de introductie van methyleenblauw in de fistel toegepast en door de vlek van de eerder in het rectum ingevoegde tampon, worden de locatie en het karakter van de fistel beoordeeld.

De meest nauwkeurige gegevens worden gegeven door fistulografie na inbrenging in het lumen van de fistel van jodolipol of een ander contrastmiddel.

Oorzaken van fistels

Intestinale fistels worden gevormd als een resultaat van verstoring van de integriteit van de darmwand met de daaropvolgende afgifte van de inhoud ervan aan het oppervlak van het lichaam en in andere holle organen.

Bij personen met externe (vooral hoge) enterische fistels leidt dit tot ernstige stoornissen in het lichaam, die wordt veroorzaakt door een aantal factoren:

  1. verlies van darminhoud;
  2. ondervoeding;
  3. bedwelming van het lichaam door de aanwezigheid van een purulent-inflammatoir proces in de omliggende fistel.

De leidende factor bij het ontwikkelen van pathofysiologische veranderingen is het verlies van het darmkanaal met al zijn ingrediënten. Bij hoge enterische fistels kan tot 6-10 liter spijsverteringssappen vrijkomen. Bij patiënten vordert uitdroging, verlies van eiwitten, enzymen, elektrolyten (kalium, natrium, chloor, zink, ijzer, enz.), Gal, maagzuur en pancreas snel. Dientengevolge leidt dit tot uitdroging voornamelijk als gevolg van het fluïdum in de extracellulaire ruimte, een toename in de hematocrietwaarde.

Een afname van het volume circulerend vocht en een daling van de systolische druk gevolgd door dit gaan gepaard met een afname van glomerulaire filtratie en diurese. Om het op een voldoende niveau te houden, neemt de productie van aldosteron toe, onder invloed van welke natrium en chloor in het lichaam worden vastgehouden, maar de uitscheiding van kalium neemt toe, wat geleidelijk tot hypokaliëmie leidt. In de darm zijn de spijsvertering en de absorptie verminderd. Aanvankelijk wordt dit gecompenseerd door het mobiliseren van glycogeenvoorraden uit de lever en spieren en na de afbraak - eiwitten en vetten.

Het uiteenvallen van de celmassa gaat gepaard met de afgifte van kalium uit de cellen. Door de aanwezigheid van oligurie blijven zure producten van het metabolisme in het lichaam achter, waardoor de bloedreactie verschuift naar metabole acidose. De plasmaspiegels van kalium nemen toe. Geleidelijk aan worden diepe stoornissen van de KHS, vrijwel alle soorten metabolisme, algemene en lokale immuniteit aangetast, de herstellende vermogens van het organisme worden sterk verminderd. Samen met de bestaande wondvergiftiging, vooral bij patiënten met gevormde fistels, draagt ​​het bij aan de ontwikkeling van uitputting, nier- en vaatinsufficiëntie met een dodelijke afloop in 6-40% van de gevallen.

Een gunstiger verloop wordt waargenomen bij laag-gevormde kleine en dikke darm fistels. Deze laatste gaan niet gepaard met uitdroging, diepe stofwisselingsstoornissen, uitputting van patiënten. Het lange bestaan ​​van complete fistels leidt tot diepgaande atrofische veranderingen in het slijmvlies van het deel van de darmen dat aftrekt, dat vaak genoeg leidt tot een ernstige postoperatieve periode na chirurgische behandeling van fistels.

classificatie

Intestinale fistels zijn onderverdeeld volgens etiologie, morfologische eigenschap, functie, bestaande complicaties.

Volgens etiologie zijn aangeboren en verworven fistels geïsoleerd. Congenitale fistels vormen 1,5-2,5% van hun totale aantal en bestaan ​​in twee varianten. De eerste variant wordt gekenmerkt door een onderontwikkeling van het laatste darmgedeelte en opent direct op het oppervlak van het lichaam. In de tweede variant communiceert een van de lussen van de dunne darm met de externe omgeving via het diverticulum. Vaker, openen deze fistels in de navel en zijn het resultaat van non-unie van de dooierbuis. Verworven fistels kunnen traumatisch zijn, postoperatief, ontstekingsremmend. Traumatische fistels worden gevormd na penetrerend mes, schotwonden van de buikholte, retroperitoneale ruimte, gesloten verwonding van de buik. Postoperatieve fistels vormen meer dan 50% van alle verworven fistels. Ze worden op tijd veroorzaakt door niet-gediagnostiseerde wonden van de wand van het holle orgaan (contusie, deserozatie, hematoom, breuk), falen van de naden van de gevormde anastomosen, gehechte wonden van de ingewanden, duodenumstomp, gereseceerde kleine en dikke ingewanden; verlaten van vreemde lichamen in de buikholte (gaasdoekjes, metalen fragmenten, etc.).

Een speciale groep postoperatieve fistels bestaat uit kunstmatige fistels. Ze worden gevormd in de vorm:

  1. enterostomie voor voeding van patiënten (medische fistels) en intestinale decompressie
  2. met acute intestinale obstructie, peritonitis;
  3. onnatuurlijke anus bij mensen met dikke darm tumoren (lossen fistel).

Het uiterlijk van inflammatoire fistels vanwege:

  1. met de progressie of het optreden na de werking van het ontstekings-destructieve proces in de buikholte (peritonitis, blindedarmontsteking, gynaecologische ziekten, colitis ulcerosa, colon diverticulosis, retroperitoneale phlegmon, tuberculose, actinomycose);
  2. met spontane opening uit periappendikulyarnogo abces, zelfbeheersende hernia;
  3. met de ontkieming van een kwaadaardige tumor van de darm van de buikwand.

Door morfologisch teken zijn fistels verdeeld: door de aard van de beschikbare boodschap, door de mate van vorming, door de structuur van de fistel, door het aantal beschikbare berichten, door lokalisatie.

Door de aard van de beschikbare berichten onderscheiden interne, externe en gemengde fistels. Interne darmfistels worden gevormd tussen de holle organen van de buikholte. Externe fistels vertegenwoordigen een boodschap van holle organen met het oppervlak van de buikwand.

Afhankelijk van de mate van formatie worden ongevormde en gevormde fistels geïsoleerd. Niet-gevormd zijn onder andere fistels die worden gekenmerkt door de directe opening van het darmlumen in een purulente of granulerende wond, een etterende holte, fistels waarvan het slijmvlies stevig is verbonden met de huid. Gevormde fistels hebben een duidelijke boodschap met de externe omgeving.

De structuur onderscheidt buisvormige en lipvormige fistels. Buisvormige fistel is een geïsoleerd kanaal dat is bekleed met granulatie-littekenweefsel of epitheel dat het darmlumen met de huid verbindt. De grootte en vorm zijn variabel. De fistel kan kort of lang zijn, kronkelend of recht, veel interne en externe openingen hebben. In sommige gevallen is er onderweg een etterende holte. De buitendiameter van de buisvormige darmfistel is veel kleiner dan de labiale. Het belangrijkste teken van een labiale fistel is de directe aangroei van het darmslijmvlies langs de rand van het defect van de wand aan de huid.

Door het aantal beschikbare berichten kunnen fistels zowel enkelvoudig als meervoudig zijn (op één lus, op verschillende lussen van dezelfde of verschillende secties van de ingewanden).

Lokalisatie onderscheidt fistels in de dunne darm (twaalfvingerige darm, jejunum (hoog), ileum (lage) darm) en in de dikke darm (blinde, opgaande darm, leverbuiging, transversale colon, milt buiging, aflopend, sigmoid, rectum).

Functionaliseren van complete en onvolledige darmfistels. In het geval van complete fistels komen alle darminhoud naar buiten, in het geval van incomplete fistels gaat een bepaald deel ervan over in de omleidende lus van de darm. In sommige gevallen leidt sporenvorming tot de vorming van volledige lipvormige fistels. Het is een uitsteeksel in de vorm van een latei van de achterste darmwand. Er zijn valse en ware sporen. Valse sporen zijn mobiel, onafhankelijk of onder invloed van buiten, diep in de buikholte. Echte sporen zijn stevig gefixeerd. Het is wanneer het spoor wordt uitgesproken dat de darminhoud niet in de lus terechtkomt die naar de darm leidt, maar wordt uitgestort.

Gecompliceerde fistels kunnen hebben:

  1. lokale complicaties (purulente effusies, abcessen, phlegmon, fistelbloeding);
  2. veel voorkomende complicaties (overtreding van waterzout, eiwitmetabolisme, nierfalen, uitputting).

Symptomen van darmfistels

Interne intestinale fistels manifesteren zich in de regel niet. Bij hoge, fijne darmfistels kan echter progressief gewichtsverlies en diarree optreden. Het belangrijkste symptoom van externe darmfistels is de aanwezigheid van openingen op de huid waardoor de darminhoud vrijkomt. Bij hoge enterische fistels is het vloeibaar, geelgroen van kleur, schuimend, met overblijfselen van onverteerd voedsel. Inhoud van lage enterische fistels, meer viskeus en koliekversierd. Samen met de uitscheiding van uitwerpselen bij patiënten met colon fistels, wordt afvoer van gassen waargenomen. De huid in de omtrek van de uitwendige opening van de fistel is gemacereerd en verzweerd. Patiënten met hoog bestaande dunne darm fistels zijn uitgedroogd en uitgeput. Sommigen van hen verliezen tot 25-50% van het lichaamsgewicht. Altijd bezorgd over de dorst.

Er zijn veranderingen op het neuropsychische gebied (slapeloosheid, opwinding, prikkelbaarheid, of, omgekeerd, depressie, zwakte, intoxicatiepsychose). De huid en zichtbare slijmvliezen van patiënten zijn droog. BP is verminderd. Puls wordt versneld, dagelijkse diurese wordt verminderd. In het bloed worden een toename van hematocriet, hypo- en dysproteïnemie, een afname van het totale aantal elektrolyten, een toename van ureum, reststikstof en indirect bilirubine bepaald.

Gevormde dikke fistels gaan niet gepaard met dergelijke ernstige symptomen. Hun hoofdsymptomen zijn fecale uitscheiding en ontstekingsveranderingen in de omringende huid. Klinische manifestaties van uitwendige fistels van de darm worden meer uitgesproken in het geval van de toevoeging van verschillende complicaties: het evoceren van de afferente lus door de fistel met zijn overtreding; bloeden uit de fistel; afstoting van de darm met een fistel uit de buikwand met de ontwikkeling van peritonitis of etterende ontlasting.

Behandeling van darmfistels

Conservatieve en chirurgische behandeling van fistels van het rectum en de anus wordt gebruikt. Conservatieve methoden omvatten cauterisatie van de fistelbare passages en de introductie van desinfecterende middelen in hen. Voor cauterisatie worden zilvernitraat en jodiumtinctuur gebruikt. Het uiteinde van de bellied probe wordt verwarmd en ondergedompeld in kristallen of op zilvernitraat sticks. Aan het einde van de sonde vormt zich een druppel die afkoelt en stolt. Daarna wordt de punt van de sonde in de vuistcurve gebracht en passeert de sonde heen en weer. Lapis lost op en verbrandt de muur van de vuistcursus. Jodiumtinctuur in de hoeveelheid van 0,5 ml wordt 1 keer in 7 dagen gedurende een maand geïnjecteerd met een injectiespuit zonder naald in de uitwendige opening van de fistel. Iets betere resultaten worden waargenomen bij een combinatie van het wassen van de fistel met antibiotica en cauterisatie. Een dergelijke behandeling is geïndiceerd voor verse fistels of als er absolute contra-indicaties zijn voor chirurgische behandeling van fistels. Bij chronische fistels leidt conservatieve behandeling niet tot genezing.

Chirurgische behandeling van rectale fistels is mogelijk in de kliniek en in het ziekenhuis. Poliklinische operaties zijn alleen toegestaan ​​voor eenvoudige fistels die een rechte koers hebben en zich in de sluitspier bevinden.

Onder lokale anesthesie wordt een fistel ontleed op een eerder ingebrachte klokvormige sonde. De wond wordt afgeveegd met Vishnevsky's zalf en een T-vormig verband wordt aangebracht. De patiënt wordt naar huis vervoerd door Santransport en voorgeschreven opiumtinctuur gedurende 5-6 dagen. Na 2-3 dagen wordt de dressing thuis of in de kliniek gedaan. Als de tampon uit de wond is gevallen, worden de randen gefokt en wordt er een gauze-turunda met Vishnevsky-zalf tussen geplaatst. Verdere ligatie geproduceerd na een warm zitbad met een oplossing van kaliumpermanganaat. Deze operatie geeft ongeveer 70% herstel. Falen treedt op wanneer de randen van de wond vroeg worden gelijmd. Om dit ongunstige moment te voorkomen, wordt een Gabriel-operatie uitgevoerd. Gesneden huidflap in de vorm van een gelijkbenige driehoek, de basis buiten.